Financial Assistance Application

Si usted no cuenta con cobertura de seguro, o tienen seguro insuficiente, puede muy bien ser elegible para la atención de caridad u otro descuento hospitalario. Todo individuo cuyos ingresos de familia sean al nivel o por debajo del 400% del Nivel Federal de Pobreza podría ser elegible para los servicios con descuento de acuerdo a las políticas de atención de caridad del hospital. Además, los pacientes sin cobertura de seguro pueden ser elegibles para programas gubernamentales como Medi-Cal, Indigentes del Condado y otros programas de asistencia para atención médica financiados por el gobierno. También se le da la bienvenida a obtener solicitudes de cobertura ofrecidas a través del Intercambio de Beneficios de Salud de California: www.coveredca.com, o a través del Departamento de Servicios Sociales Públicos de Riverside al (800) 274-2050 o rivcodpss.org, o comunicándose con Health Consumer Alliance en healthconsumer.org.

1. Haga favor de indicar si está solicitando Atención Caritativa o Pago con Descuento al marcar la casilla adecuada a continuación.
   • Atención Caritativa - Si se aprueba, esto puede proporcionar hasta una cancelación total de todos los saldos de los pacientes incluidos en el período de tiempo aprobado.
   • Pago con Descuento - Si se aprueba, esto puede proporcionar un pago reducido de hasta el 70% de todos los saldos de los pacientes incluidos en el período de tiempo aprobado.
2. Sírvase completar todas las áreas en el formulario adjunto de solicitud. Si alguna área no aplica a usted, haga favor de escribir N/A (no aplica) en el espacio correspondiente.
3. Agregue una página adicional si necesita más espacio para contestar alguna pregunta.
4. Para la Atención Caritativa, usted debe mostrar pruebas de ingresos cuando presenta esta solicitud. Uno de los documentos a continuación debe incluirse:
   1. Declaración Federal de Impuestos del año anterior (por ej. el formulario 1040) y debe incluir todos los anexos y archivos adjuntos, tal como los envió al Servicio de Impuestos Internos (IRS).
      
      O
      
      
   2. Seis (6) meses de talonarios más recientes de pago o estados de cuenta del seguro social, discapacidad o beneficios de desempleo.
5. Una carta explicando su situación actual y por qué no se pueden realizar arreglos de pago. Una carta de la persona que brinda el sustento si no recibe ingresos.
6. Su solicitud no puede ser procesada hasta que se brinde toda la información requerida. Es importante que usted finalice y presente la solicitud de asistencia financiera junto con toda la documentación requerida lo antes posible.
7. Usted debe firmar y fechar las solicitudes. Si la persona paciente o garante y su cónyuge proporcionan la información, ambos deben firmar la solicitud.
8. Si tiene preguntas, haga favor de llamar a su Representante de Servicios Financieros al Paciente al 760-837-8376.
9. Envíe su solicitud completa a:
   1. Envíe su Solicitud de Asistencia Financiera completa a:

      Eisenhower Medical Center
      Attn: Patient Financial Services Department – Financial Assistance
      39000 Bob Hope Drive
      Rancho Mirage, CA 92270
      Fax 760-773-4317